中国科学院大学
研究 生 登 记 表
培养单位__ 中科 院 华 南 植 物 园 _
专 业______________________________
攻读学位______________________________
导 师______________________________
姓 名______________________________
中国科学院研究生院制
年 月 日
填 表 说 明
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本表用毛笔或钢笔填写，字迹务必端正、清楚。
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表内属本人填写的项目，如有情况不明无法填写时，应写“不清”、“不详”及其原因；如无该情况，应写“无”。
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“家庭成员”是指直系亲属。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
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如有其他情况或问题，请写在“备注”栏内。
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本表内的年月日一律用公历。
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姓
名 |
现 名 |
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性 别 |
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照
片 | |||||
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曾用名 |
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出生日期 |
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婚姻状况 |
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民 族 |
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籍 贯 |
省 县（市） 乡（镇） 村 | |||||||||
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原学习（工作）单位 |
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职 务 |
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家庭住址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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何 时 何 地 入 党（团） |
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健 康 情 况 |
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有何专长懂何种外国语熟练程度如何 |
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何时何地有何著作，发明学术论文（出版何处及日期） |
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文艺、体育方面有何专长及爱好 |
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何时何地在何单位曾任何职 |
党 内 |
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团 内 |
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班 内 |
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学生会 |
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家 庭 成 员 和 主 要 社 会 关 系 | ||||||||||
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姓 名 |
与本人关系 |
现在何单位任何职和政治面貌 |
联系电话 | |||||||
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何时受何种奖励
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何时受何种处分
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报考专业名称、导师姓名及研究方向 |
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家庭经济状况（人口、收入来源等情况） |
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家庭成员和主要社会关系有无重大政治历史问题 |
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学历与经历 （自中学开始写起） | |||||
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年月至年月 |
在何地区何部门 |
任何职 |
证明人 | ||
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入学考试成绩 |
录取类别：
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考试科目 |
成绩 | ||||
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备 注：
（管理部门盖章） 年 月 日 | |||||
